Anasayfa Kurumsal Hizmetlerimiz Uzman Kadro Dr. SüalpTansan İletişim
AKCİĞER KANSERİ

Akciğer Kanseri 20. Yüzyılın en önemli hastalıklarından biri olarak dünya tarihine geçti. Bu hastalığın en önemli nedeninin sigara olduğu gerek istatistiki olarak gerek biyolojik olarak ispatlandı. Batı ülkelerinde sigarayı bırakma eğilimlerini takiben akciğer kanseri vakalarının görülme sıklığında, en azından erkeklerde bir azalma eğilimi belirdi. Kadınlarda akciğer kanserinden ölümler meme kanseri ölümlerini sayıca aştı. Geçtiğimiz yıl dünyada yarım milyonu aşkın insan akciğer kanseri ile teşhis edildi ve ne yazık ki bu insanların çok önemli bir bölümü (tahminen %85’i) bu hastalıktan vefat etti.

1960’lı yıllara kadar homojen bir hastalık olarak kabul edilen akciğer kanserinin iki önemli türünün olduğu zamanla ortaya çıktı. Küçük hücreli (small cell) ve küçük hücreli dışı (non-small cell).

Küçük hücreli akciğer kanseri’nin biyolojik açıdan diğer akciğer kanserlerinden farklı olduğu anlaşıldı ve tedavisi 1970’li yıllardan sonra sistemik bir tedavi şeklinde- kemoterapi ile- yapıldı. Küçük hücreli akciğer kanserleri iki gruba ayrılır. Sınırlı evre’de (limited stage) hastalık göğüs boşluğunda, akciğer ve lenf bezlerinde mevcuttur. Yaygın evre’de (extensive stage), hastalık kan yoluyla vücuttaki diğer organlara atlamıştır. Bu hastalığın en önemli özelliklerinden biri beyine atlamayı sevmesidir.

Sınırlı evrede en iyi tedavi kemoterapi ve radyoterapidir. İdeali hastayı hem kemoterapi hem radyoterapi ile eşzamanlı tedavi etmektir (radyoterapi kemoterapinin başlangıcından itibaren ilk 6-9 haftada tedaviye katılırsa en yüksek iyileşme oranı saptanır ki bu %25 civarındadır). Ancak eşzamanlı kemoterapi ve radyoterapinin yan etkileri oldukça fazla ve hatta hayati tehlike yaratır şekilde olabilir. Bu nedenle eş zamanlı tedavi alacak hastaları iyi seçmek ve bu durumu hasta ile ayrıntılı konuşmak gerekir. Eş zamanlı tedavi uygulanmasa da kemoterapiyi takiben yapılacak radyoterapi ile hastaların bir bölümü iyileşebilir. Sınırlı evrede tercih edilen kemoterapi cisplatin ve etoposide ‘dir. Yirmi-bir günde bir üç gün süreyle uygulanır. Cisplatin uygulamasında hastaya intravenöz olarak bol sıvı vermek ve idrar çıkışını takip etmek önemlidir. Bu tedavinin en önemli yan etkilerinden olan bulantıyı tedavi için anti-emetik ilaçlar (ilk 24 saatte ondansetron, granisetron, dört gün süreyle metoclopromide ve lorazepam kombinasyonu popüler bir tercihtir) kullanılmalıdır. Toplam 4 kür yeterlidir. Tedavi bitimini takiben hastayı düzenli bir şekilde bilgisayarlı tomografi (BT) ile takip etmekte yarar vardır. Hastalık geri gelirse yaygın evrede kullanılan ilaçlarla yaşam kalitesini düzeltmek ve süreyi uzatmak mümkün olur.

Yaygın evre’de temel tedavi kemoterapidir. Standart tedavi olarak platin (cisplatin veya carboplatin) ve etoposide kullanılır. Tedaviyi 4 kürden fazla vermenin veya tedavinin ardından idame maksatlı tedavi vermenin ve hatta kemik iliği nakli yapmanın bir yararı gösterilmemiştir. Hastalıkta ilerleme olduğunda irinotecan en iyi ikinci seçimdir. Hastanın genel durumu iyi ise ilave tedaviler denenbilir. Bu durumda taxane (paclitaxel, docetaxel ve son olarak nab-paclitaxel) grubu ilaçlardan bazı hastaların yarar görmesi mümkün olabilir. Beyin’e sıçramış vakalarda standart tedavi beyin radyoterapisi olmakla beraber, ufak metastaz ve yaygın sistemik metastaz durumlarında tedaviye kemoterapiyle başlayıp, beyin metastazlarında da kemoterapiye cevap almak mümkün olabilir.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin temel tedavisi cerrahidir. Tedaviyi belirlemede hastalığın evresinin ameliyat öncesinde saptanması çok önemlidir. Bu amaçla günümüzde her hastaya PET tomografi (PET-CT) ve byin MR’ı yapılması gerekir.Ancak (sigara içen insanların senede bir spiral BT ile taranarak erken teşhi olamadığı durumlarda) hastaların ancak %30’u ameliyat olabilecek evrelerde (Evre I veya II) yakalanırlar. Hastalık göğüs orta boşluğu (mediasten) içindeki lenf bezlerine sıçradığında (Evre III), ameliyatın bir yararı olmadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Bunun tek istisnası, tek bir mediastinal lenf bezinde mikroskobik bir metastazın olması ve hastanın bir lobunun (lobektomi) alınması ile hastalığın çıkarabildiği durumlardır. Bu nedenle, hastaların esas operasyondan önce mediastinoskopi (PET-CT sonuçları mediastende hastalık göstermese de) denen ufak bir operasyon geçirmeleri yoluyla mediastendeki lenf bezlerine hastalığın atlayıp atalamdığı belirlenmelidir. Cerrahın seçimine bağlı olarak mediastinoskopi esas ameliyatla eşzmanlı yapılabilir. Bu durumda bir patoloji uzmanı ameliyat esansında frozen denen bir yöntemle mediastendeki leenf bezlerinde kanser hücreleri olup olmadığını belirler. Mediastendeki birden fazla lenf bezinde kanser mevcutsa operasyona son verilir. Uzun yıllar boyunca ameliyat edilemiyen küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin tedavisinde kemoterapi ilaçları kullanılmadı ve bu hastalar son çare olarak palyatif radyoterapi ile tedavi edildiler.

Bu yazının ana konusunu küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde yeni kemoterapi ilaçlarının uygulanması oluşturuyor. 2010 yılında. Bu hastaların %30’u ameliyat olabilecek evrelerde (Evre I ve II) teşhis oldu. Tüm hastaların %90’ı ise hastalıklarının bir döneminde yeni kemoterapi ilaçlarından yararlanma ihtiyacında olacaklar (sistemik metastazlar veya lokal nüksler dolayısıyla). Son yıllara kadar kemoterapi ilaçlarının bu hastaların tedavisinde bir rolu olmadığı düşünülürdü. Cisplatin’in 1970’li yıllarda keşfinden sonra bu ilacın küçük hücreli dışı akciğer kanserinde o zamana kadar bilinen ilaçlardan daha etkili olduğu görüldü. Uzun süren randomize çalışmalar sonucunda cisplatin içeren kemoterapi tedavilerinin hastaların ömrünü uzattığı ve hayat kalitesini arttırdığı ispat edildi. Cisplatin içeren kemoterapi sayesinde bir yılda hayatta kalan küçük hücreli dışı akciğer kanserli hasta sayısı iki misli, arttı ve tedaviye objektif cevap vermeyen hastalarda bile kemoterapi ile hastalığa ait semptomların azaldığı ve hastanın yaşam kalitesinin arttığı gösterildi.

Artık bugün ameliyattan yarar görmeyecek (Evre III ve IV) tüm küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalar kemoterapiye aday hastalar olarak kabul edilmelidir.

Kemoterapi bu hastalarda üç önemli şekilde kullanılabiliyor: 1. Neoadjuvan olarak- yani teşhisten sonra ve lokal tedavilerden önce 2. Lokal ilerlemiş kanserlerde radyoterapi ile birlikte kombine tedavinin önemli bir parçası olarak 3. Metastatik vakalarda hem yaşamı uzatmak hem de yaşam kalitesini arttırmak amacı ile Cisplatin içeren kemoterapi tedavilerinde eskiden en önemli problem tedaviye bağlı bulantı kusmalar olurdu. Günümüzde Sertonin antagonisti grubundaki çeşitli destek ilaçlar sayesinde (Zofran, Kytril) bu tür bulantılar artık tarihe karışmış oldular. Bunun yanında en az cisplatin kadar etkili ve üstelik yan etkisi daha az olan yeni ilaçların keşfi akciğer kanseri tedavisini dramatik bir şekilde değiştirmaya başladı. Bu ilaçlar sayesinde hem akciğer kanseri tedavisinde hastaya sunulabilecek ilaç alternatifleri arttı hem de tedavinin hasta için birçok durumda daha başarılı ve yan etkiler açısından daha hafif olması sağlandı. Aşağıda ana hatları ile bu ilaçlardan ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri’nde kullanılmalarından bahsedeceğim. Paclitaxel (Taxol) Paclitaxel akciğer tedavisinde son yıllarda bulunan en etkili ilaçlardan biri. Pasifik okyanusu kıyısında bulunan bir ağaçtan elde edilmekte. Bir kür tedavi için ortalama üç ağacın kesilmesi gerekiyordu. Şimdi ileri teknoloji ile bu ilaç sentetik olarak doğal formunun birebir aynısı olarak imal edilebilmekte. Bu bakımdan ilaç oldukça pahalı. Ancak akciğer kanserinde tek başına bile kullanıldığında şimdiye kadar bir ilaç için kaydedilmiş en yüksek etkinliği gösteriyor. İkinci Faz klinik çalışmalarda paclitaxel alan metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastaların %40’ının bir sene sonunda hayatta olduğu gösterildi. Kombine tedavide de paclitaxel çok etkili. Özellikle carboplatin ile birlikte kullanıldığında hem yan etkileri ilginç bir biçimde azalıyor hem de metastatik hastalarda %50’nin üstünde klinik cevap gösteriyor. Diğer ilaçlarla kombine edildiği çalışmalar sürmekte. Paclitaxel’in bir diğer özelliği ise radyoterapinin etkinliğini arttırabilmesi. Docetaxel (Taxotere) Docetaxel paclitaxel’in semi-sentetik türevi. Aynı tipte bir ağacın yapraklarından ek bir reaksiyon ile üretilmekte. Bu da oldukça pahalı bir ilaç. Ancak akrabası paclitaxel gibi akciğer kanseri tedavisinde şimdiye kadar bulunmuş en etkili ilaçlardan biri. Evre III ve IV küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalarda cevap oranı %35’lerde ve bir yıllık survi %40 civarında. Özellikle cisplatin’e cevap vermemiş hastalarda hiç tedavi olmamış hastalarda olduğu kadar etkili olması büyük bir avantaj. Profilaktik steroid kullanımı sayesinde en korkulan ödem yan etkisi de yok denecek kadar az oluyor. Son zamanlarda haftada bir az dozda kullanılmasının da hem etkinlik açısından aynı olduğu hem de yan etkiler açısından (saç dökülmesi ve nötropeni) daha hafif olduğu gözlendi. Şimdilik genellikle tek başına kullanılmakta ancak kombine kullanımına ait klinik çalışmalar da sürmekte.

Gemcitabine (Gemzar) Bir sentetik pyrimidine nucleoside analogu olan Gemcitabine birçok solid tümör (akciğer. pankreas, mesane, meme) tedavisinde önemli bir rol oynamaya başladı. En önemli kullanım sahası ise küçük hücreli dışı akciğer kanseri olacak gibi gözüküyor. Dörtyüzü aşkın akciğer kanserli hasta üzerinde yapılan çalışmalarda Gemcitabine ile %21 klinik cevap ve 26-46 hafta median survi gözlendi. Bunun yanında hastaların %60-70’inin ilacı aldıktan sonra klinik olarak daha iyi oldukları ve semptomlarının azaldığı görüldü. Gemcitabine’in en önemli özelliği yan etkilerinin oldukça az olması (bulantı çok nadir, saç dökülmesi genellikle az ve kan sayımları üstüne etkisi hafif) ve ilacın uygulanmasının kolay olması (haftada bir 30 dakikalık IV infuzyon). Gemcitabine özellikle cisplatin ile birlikte kullanıldığında etkisi artmakta (cisplatin ve gemcitabine %48 klinik cevap göstermekte iken uzun yıllar akciğer kanserinde standart kombinasyon tedavi olarak kullanılan cisplatin ve etoposide aynı hasta grubunda randomize çalışmada %22 cevap gösterdi). Diğer ilaçlarla kombine tedavisi klinik çalışma safhasında sürmektedir.

Vinorelbine (Navelbine) Vinorelbine akciğer kanseri tedavisinde diğer yeni ilaçlardan daha uzun süreden beri incelenmekte. Bir vinka alkaloidi türevi. Yan etkiler açısından oldukça iyi tolere edilmesi bir avantaj ( saç dökülmesi ve bulantı çok nadir). Tek başına kullanıldığında, metastatik akciğer kanseri hastalarında %15 aktivite göstermekle birlikte %25 bir senelik survi sağlamaktadır. Cisplatin ile kombine edildiğinde etkinliği artmakta bir senelik survi %30-35’leri bulmaktadır.

Akciğer kanserinde kullanılan ilaç sayısı her geçen gün artmakta. Yukarıda bahsettiğim ilaçlara ek olarak Topoisomerase I türevi ilaçlar (İrinotecan ve Topotecan), radyoterapi ile birlikte ilaç kullanımı (paclitaxel, docetaxel ve gamcitabine) ve biyolojik ajanlar (monoklonal antikorlar, oligonukleotid tedavisi ve gen tedavileri) önümüzdeki yıllarda küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisinde önemli rol oynamaya başladılar (başka bir yazı konusu). Eskiden tedavi edemediğimiz için evlerine yollanan küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalar için artık bugün hem yaşamı uzatabilen hem de yaşam kalitesini arttıran birden fazla alternatif mevcut. Evet, bu alternatiflerinin bazılarının maliyeti alışılmıştan yüksek. Ancak yapılan çalışmalar bu hastaların tedavisinin kazanılan yarar ve yaşam süresi açısından bir kalp veya böbrek hastasından daha masraflı olmadığını göstermiş bulunuyor. Şimdi doktorlar olarak bize düşen görev bu sık rastlanan ve ülkemiz için önemli olan hastalıkta artık tedavi alternatiflerinin mevcut olduğunu bilmek ve konu ile ilgili önemli gelişmeleri takip ederek bunlardan hastalarımızı yoksun bırakmamak.

HASTA VE AİLELER İÇİN KEMOTERAPİ BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI
 
Her hakkı saklıdır 2011 © , Tansan Onkoloji